诊疗规范_个人图书馆

【诊疗规范】　冠心病不稳定型心绞痛
完成接诊及下医嘱的时间：30分钟
诊断程序：
1.问病史
1）主要症状：心前区疼痛，注意疼痛的部位、性质、发生时间和持续时间、缓解方式、诱发因素及程度。
2）其它症状：注意有否心悸、气短、胸闷、头晕。
3）既往有否冠心病、心梗、介入治疗、搭桥治疗病史及相应治疗情况。
4）冠心病危险因素的询问、高血压病史及治疗情况、吸烟量及时间、糖尿病、血脂情况、家族遗传史、个人生活特点。
2.体格检查
常规体格检查：主要注意血压、心律、第1心音强弱，有否第3、第4心音及奔马律、肺内啰音。
3.辅助检查
1）入院常规实验室检查：血象、尿、便常规、血型、凝血功能、血离子、血糖、血脂、CRP、ESR、肝肾功能、心肌酶学、肌钙蛋白、肝炎病毒系列等检查。出院前应复查血常规、血糖、血脂四项、肝功能，根据病情适当增加其他的实验室检查。
2）常规心电图检查：前3天每天1次，病情有变化随时检查，心绞痛发作及缓解时，出院前1次。
3）常规动态心电图，有异常要复查。
4）必要时做运动负荷试验。
5）病情允许时，应做心脏彩超（心功能），必要时行心脏核素检查、冠状动脉CT.
6 冠状动脉造影检查
（1）病情稳定后24～48小时。
（2）病情加重可行紧急冠脉造影检查。
5.鉴别诊断
1）急性心肌梗死
2）稳定性心绞痛
3）其他疾病引起的心绞痛
4）心脏神经症：包括疼痛短暂或持续，部位变动。疼痛发生在劳累后，不是在劳累时，能耐受较重的体力活动，用硝酸甘油无效或起效慢，常伴有心悸、疲乏、爱大喘气、失眠等症状。
5）肋间神经痛
6）食道疾病引起胸痛
6.治疗原则
1）控制症状，改善心肌缺血。
2）抗栓治疗，稳定动脉粥样硬化斑块。
3）控制危险因素，防治动脉粥样硬化斑块进展。
4）改善预后，提高生活质量，降低死亡率。
（一）药物治疗：
1.抗血小板药物：①阿司匹林：300mg日一次。 3天后改为100～150mg ，口服；②可加用氯吡格雷：75mg日一次口服。
2.他订类药
3.β受体阻滞剂：无禁忌症患者可应用。
4.钙离子拮抗剂：以冠状动脉痉挛为主或其他药物效果不佳，或预行PCI治疗可选用。
5.硝酸酯类：口服，反复发作者可静脉应用。
6.可应用肝素或低分子肝素
7.其他合并症及危险因素的用药
（二）血管重建治疗：根据冠状动脉造影结果选择冠脉介入治疗或冠状动脉搭桥术。
转归判断标准：
痊愈：无心绞痛发作或心绞痛发作次数减少80%以上，或经内科介入性治疗后达到以上指标。
好转：心绞痛发作次数减少50～80%.
加重：心绞痛发作次数增加或出现心力衰竭、心肌梗死等严重并发症。
死亡：临床死亡。
危重症及抢救成功的标准：
判断标准：就诊前48小时内反复发作心绞痛，静息心绞痛ST段下移＞1mm ，持续时间＞20分钟。抢救成功的标准：心绞痛发作次数减少50～80% ，静息心绞痛ST段下移＜1mm ，持续时间＜20分钟。
石女指下丘脑，垂体，卵巢和染色体都正常，只是阴道闭锁，盆腔无正常形态的子-宫。表现为原发闭经和性-交障碍。和隐睾差不多，是子宫在发育过程中停止在初始阶段，没有融合到位。子-宫组织蜷缩在盆底，被称为墙角子.宫或始基子.宫等。就像有麻袋片，未缝成麻袋似地，子宫融合就是缝合麻袋的过程。
口腔粘膜移植阴道再造是举世公认的最佳术式，腹壁上没有瘢痕。它与其它术式（乙状结肠代阴道，墙角阴道复位术）相比，优点是术后无异味、出血少、粘连少，以假乱真。因为口腔粘膜与阴道粘膜是同源组织，而且口-交也是一种性-交方式。 1、要了解此术式只解决性生活问题，要解决来月经、生育问题，必须先做口腔粘膜代阴道成形术，半年后再做子-宫融合和子-宫内膜移植，以解决月经和生育能力。
2、确诊后要绝对保密，除了父母和手术医生外不要让其他人知道。也不要再反复到没有能力手术的医院就诊，以防被人当做示教。最好不要让性伴侣知晓，这是心理保护。
3、手术时机，越早做越好，人的体温是恒温36-37度，不受季节环境影响。
术前准备：
1、术前要做口腔准备，包括洗牙美白和修补龋齿。
2、术前要准备高弹力短裤，有些医院为患者准备此术式专用短裤，但大部分医院没有，患者在药房购买，也可自备。
3、准备10cm左右棉球模具一个。
4、手术室准备止血水电刀和阴式器械。
手术：
口腔粘膜移植阴-道再造术是在全麻+硬膜外麻醉下进行，只需2小时，术后可留置镇痛泵。 1、口腔护理：最初1-2天可以用吸管饮水、果汁、蜂蜜和牛奶。 3-4天可以正常进食，建议喝蜂蜜，吃吃韭花鸡蛋羹，即可润肠又可增加营养。每次饮水或进食后要用0.02%醋酸氯已定溶液漱口液漱口。术后第7天口腔切口拆线（口腔粘膜一般7天完全愈合）。
2、阴道护理：术后每日行会阴护理，术后3天拔除尿管，取出2个棉球，再封口。 14天更换棉质模具，住院大约根据远近决定天数，可以术后第7天拔尿管后回家，术后第14天再返院，也可直接等到14天更换棉质模具，教会患者学会更换模具后即可出院。
3、补液：术后不用特殊的静脉高营养液，因为胃肠道没有任何处置，只要口腔能咀嚼就不影响进食。以肉蛋奶为主，可以吃适当水果蔬菜。抗生素一般只给3天，尽量减少输液鼓励患者多活动。
4、复查：术后1-3个月来院复查；1个月来院复查行阴道换菌后即可性-生活，或用仿真模具。建议术后带棉塞（丹碧斯）一年，一年后来院复查。 1、关于棉质模具，和“丹碧斯”相似，可以自由取放，很柔软，在体内没有任何的不适感。
2、换菌前，冲洗完后，尽量不要耽搁，及时把棉塞放回，以免再放回时困难。另外，对于棉质模具，不可太细，尽量有两个换着用。总用一个，棉塞具容易变得太细，会对换菌后用仿真模具带来一些麻烦。
3、换菌后，就不要再冲洗了，仿真模具一定要坚持用，或者性生活代之。方便的话，前一个月可以尽量每次用时间长一些。开始用的时候由于心理等各方面原因，可能会有些困难，但一定要坚持。同时，这期间，可以把平常戴的棉质模具做得粗一些，这样在用仿真模具时会好一些。另外，适当用一些润滑剂，尽量让阴道光滑。太干燥不容易放入，还容易把刚刚愈合后还比较脆弱的阴道弄伤。万一弄伤，也不要害怕，可以像换菌前适当用一些红霉素眼膏。
4、过一段时间，等仿真模具能够全部放入的时候，可以适当依据自己的情况调整用仿真模具的次数和时间。但是减少之前，观察一下棉质模具的粗细。刚刚减少的时候，尽量让棉质模具粗一些，以后根据自己的情况随时调整。只要坚持下去，细心，耐心，你会发现越来越理想。
5、关于性-生活，频次越高越好，不要拘泥和封建，用进废退。由于功能单一，更紧更好，男人是绝对感受不到异常。

文章插图
《中国动物致伤诊治规范》，是中国医学救援协会组织全国50多家医疗卫生机构、200多名专家编写的规范，该规范制定了犬、猫、蛇、蚂蚁、海蜇、胡蜂等20多类常见动物致伤预防、救治等诊治规范。这是中国首部动物致伤诊治规范。
主要内容
《中国动物致伤诊治规范》收录了动物致伤诊治的三十项团体标准。其中，涉及20多类常见动物，包括犬、蜈蚣、马陆、水蛭、蚂蚁、海蜇、胡蜂、蛇、猴、马、猫、啮齿动物、蜱、禽类、人、石头鱼、蝎子、雪貂、蜘蛛、猪、毒隐翅虫、SPF级实验动物等致伤预防、救治等诊治规范。
以及动物致伤后的相关领域并发症，如创伤弧菌感染、血清病、弓蛔虫病、非新生儿破伤风诊断与治疗、外伤后破伤风预防、严重过敏反应等诊断和早期治疗规范。
制定背景
中国每年约有4000万人被猫狗咬伤，毒蛇咬伤人数超过30万，胡蜂、海蜇、蜱虫等动物致伤事件时有发生，严重者可造成残疾甚至死亡，尤其是因动物致伤导致的破伤风、狂犬病严重威胁人们的生命。
一些基层医疗机构对动物致伤救治经验不足、诊疗不规范，误诊、漏诊率较高。基层医生对破伤风防治相关认知仍需要深化。同时，动物致伤的预防与诊治仍存在诸多误区，相关临床实践需要规范的标准化指导。要加大对医学专业人员的培训，强化公众的科普教育。